Despre flow-diverter(e)

Un articol despre o solutie terapeutica veche de aproximativ 10 ani, ce a permis tratamentul unor anevrisme cerebrale anterior inaccesibile terapiei endovasculare sau pur si simplu, cu risc foarte ridicat.

Flow-diverter reprezinta un dispozitiv medical endoluminal (un tip de stent) flexibil, cu o porozitate frecvent redusa (obtinuta prin innadirea mai compacta a fibrelor decat un cazul unui stent obisnuit).

Este folosit pentru reconstructia arterei-parinte (parent artery), de unde emerge anevrismul cerebral, in ideea de a reduce schimbul hemodinamic intre cele doua si permite astfel trombozarea progresiva a sacului anevrismal (fig 1).

Suplimentar, acest material permite endotelializarea pe suprafata sa cu formarea unei neo-intime vasculare. In mod normal, ramurile laterale normale ce emerg de la nivelul arterei-parinte (panel d), nu vor suferi in urma acestei “mansonari”, pastrand un flux relativ important ce impiedica trombozarea si deci ocluzia flow-diverter-ului la nivelul ostiumului implicat.

Care sunt acele configuratii anevrismale ce pot fi tratate cu succes prin tehnica flow-diverter? In principiu cele in care coiling-ul simplu sau asistat ar fi prea riscant, potential urmat de migrarea spirelor:

• Anevrismele mari (>10 mm diametrul domului) si gigante (>25 mm diametrul domului).
• Anevrismele cu colet larg (> 4 mm, sau un raport dom/colet <2).
• Uneori, tratamentul simultan al unor anevrisme dispuse in serie de-a lungul aceleiasi artere-parinte.

Pentru a descrie profilul de eficacitate si siguranta a acestei terapii endovasculare, o serie de parametri pragmatici trebuie masurati:

• excluderea anevrismului din circulatia cerebrala (la diverse momente post-operatorii, frecvent la 6 luni, 1 an, sau mai mult).
• necesitatea de reinterventie (practic, recanalizarea anevrismului).
• rata de evenimente cerebrovasculare (ischemice sau hemoragice) post-procedurale.
• rata de stenozare a arterei stentate.

Deoarece nu este posibil de a oferi date concrete despre eficacitatea acestor instrumente fara a mentiona un anumit model, voi alege sa detaliez majoritar rezultatele flow-diverter-ul Pipeline Embolization Device (sau PED) de la Medtronic, acesta fiind printre primele patentate si aprobate si de altfel, cu probabil cei mai numerosi pacienti tratati si inclusi in studii.

In trialul PUFS (Pipeline for Uncoilable or Failed Aneurysms) din 2013, 107 pacienti au fost tratati prin PED (unul sau mai multe seriate) pentru anevrisme ne-rupte de la nivelul arterei carotide interne (de la segmentul pietros pana la cel hipofizar superior). Majoritatea anevrismelor au fost de diametru mare (78%), iar 20% au fost gigante. La 6 luni post-interventie, cca. 73.5% dintre pacienti au prezentat excluderea (sau ocluzia) sacului anevrismal, fara o stenoza majora (>50%) a vasului-parinte stentat. Suplimentar, inca 7.5% au prezentat doar un colet anevrismal rezidual. Din punct de vedere al sigurantei, 2.6% dintre pacienti au prezentat un AVC ischemic sau hemoragic major ipsilateral sau deces de cauza neurologica. La 1 an, rata de excludere completa a anevrismelor cerebrale a fost de cca. 87%.

Un studiu comparativ realizat de Di Maria et al. in 2015 a demonstrat superioritatea metodei flow-diverter fata de embolizarea anevrismala bazata pe coiling pentru tratamentul anevrismelor ne-rupte ale segmentului oftalmic al arterei carotide interne. In imaginea de mai jos, se poate observa cum in subgrupul de flow-diverter(e) (au fost folosite 4 modele diferite, inclusiv PED) rata de ocluzie anevrismala este superioara si progresiva, cu un maxim la peste 12 luni post-interventie (74% vs 46%, pentru tehnici bazate pe coiling).

In legatura cu complicatiile ischemice de pot decurge din plasarea unui stent flow-diverter, un studiu efectuat in 2016 pe 86 de pacienti tratati prin PED a identificat un procent de 5.8% complicatii, pe o perioada medie de urmarire de 17 luni, dintre care 3.5% au avut loc la mai mult de 4 luni dupa plasarea dispozitivului (considerate complicatii tardive).

Studiile de care am povestit pana acum prezinta o linie comuna: comportamentul unui flow-diverter este dinamic, prezinta o evolutie progresiva si din acest motiv:

• vor fi efectuate angiografii de control la 6 luni si un an (si mai mult chiar) pentru a judeca eficacitatea la nivelul anevrismului tratat.
• tratamentul dublu antiagregant plachetar va fi administrat pe o durata variabila (intre 3–6 luni), urmand ca mono-antiagregarea plachetara (aspirina) sa fie ulterior continuata pana la un an — tocmai in ideea de a reduce cat mai mult complicatiile ischemice tardive.

Chiar daca pana acum pare ca am laudat dispozitivul flow-diverter si l-am pus pe un piedestal, pot spune ca acesta pare ca beneficiaza si de asistenta tehnicii elaborate de Dr. Guglielmi.

Un studiu publicat in 2017 a comparat, intr-un format nerandomizat si retrospectiv, tratamentul prin flow-diverter cu cel prin flow-diverter + coiling, la 44 de pacienti cu anevrisme mari (>15 mm) si gigante (>25 mm).

DE CE?

Plecand de la observatia ca dimensiunea domului anevrismal se coreleaza direct proportional cu riscul de ruptura al anevrismului (ajungand pana la 25% in primul an la cei tratati conservator), iar flow-diverter-ul conduce in timp (dar poate nu suficient de repede) la trombozarea sacului anevrismal, unii autori au ales sa utilizeze coiling-ul ca adjuvant la plasarea stentului flow-diverter (printr-o tehnica de “capturare” sau jailing al microcateterului in interiorul sacului anevrismal de catre bridele flow-diverter-ului). In acest fel, s-a obtinut o rata de ocluzie anevrismala superioara pentru terapia combinata, cu pretul unei rate a complicatiilor relativ egala intre cele 2 subgrupuri.

Un ultim aspect: terapia prin PED se adreseaza din ce in ce mai mult si anevrismelor de dimensiune medie si mica (sub 10 mm diametru al domului) cu colet larg. Astfel, un studiu prospectiv longitudinal (trialul PREMIER), al carui follow-up de 3 ani a fost publicat in 2022, a identificat o rata de ocluzie completa anevrismala de 83% (115/138 pacienti). Mai mult, folosind o clasificare dedicata folosirii flow-diverter-elor (Cekirge–Saatci), rata de ocluzie a fost calculata la 85.5% la 3 ani. Principalul parametru de siguranta (AVC major in teritoriul relevant arterei reconstruite) a fost calculat la 2.8%.

Astfel, dupa aceasta poveste putem retine ca terapia endovasculara prin flow-diverter(e) este:

• o solutie pentru tratamentul anevrismelor de dimensiuni crescute si/sau cu colet larg, altminteri inaccesibile sau greu-accesibile metodelor standard
• prezinta o eficacitate ridicata, ce se manifesta progresiv, in timp
• necesita o monitorizare clinico-imagistica de min. 1 an si terapie antiagreganta
• ca un bonus, se poate adresa si anevrismelor arterei cerebrale medii (flow-diverter de calibru redus, special concepute pentru vasele cerebrale). Pentru acest ultim punct, voi lasa mai jos un link spre un podcast de scurta durata, in care Dr. Levy vorbeste despre “era flow-diverter-elor” si “flow-diverting-ul la nivelul arterelor cerebrale”.

Pentru a va multumi pentru atentia si interesul vostru, doresc sa va las de asemenea un scurt gif cu un flow-diverter plasat la nivelul arterei carotide interne, din colectia proprie (se vede estetic contrastul stagnant):

Enjoy!

Va multumesc pentru timpul vostru si ne auzim data viitoare.

Bibliografie:

1. Becske T, Kallmes DF, Saatci I, et al. Pipeline for uncoilable or failed aneurysms: Results from a multicenter clinical trial. Radiology. 2013;267(3):858–868. doi:10.1148/radiol.13120099

2. Guédon A, Clarençon F, Di Maria F, et al. Very late ischemic complications in flow-diverter stents: A retrospective analysis of a single-center series. J Neurosurg. 2016;125(4):929–935. doi:10.3171/2015.10.JNS15703

3. Larco JA, Abbasi M, Liu Y, et al. Postprocedural Thrombosis following Endovascular Treatment of Intracranial Aneurysm with Flow Diverters or Coiling: A Histologic Study. Am J Neuroradiol. 2022;43(2):258–264. doi:10.3174/ajnr.A7369

4. Maria FD, Pistocchi S, Clarencon F, et al. Flow diversion versus standard endovascular techniques for the treatment of unruptured carotid-ophthalmic aneurysms. Am J Neuroradiol. 2015;36(12):2325–2330. doi:10.3174/ajnr.A4437

5. Hanel RA, Cortez GM, Lopes DK, et al. Prospective study on embolization of intracranial aneurysms with the pipeline device (PREMIER study): 3-year results with the application of a flow diverter specific occlusion classification. J Neurointerv Surg. 2022:neurintsurg-2021–018501. doi:10.1136/neurintsurg-2021–018501

6. Peschillo S, Caporlingua A, Resta MC, et al. Endovascular treatment of large and giant carotid aneurysms with flow-diverter stents alone or in combination with coils: A multicenter experience and long-term follow-up. Oper Neurosurg. 2017;13(4):492–502. doi:10.1093/ons/opx032

7. Dengler J, Rüfenacht D, Meyer B, et al. Giant intracranial aneurysms: Natural history and 1-year case fatality after endovascular or surgical treatment. J Neurosurg. 2021;134(1):49–57. doi:10.3171/2019.8.JNS183078