Slow-flow in AVC-ul ischemic acut
Buna ziua.
Astazi voi povesti despre un indicator imagistic a carui semnificatie inca este dezbatuta: semnul vasului hiperintens, cu aplicabilitate in cadrul AVC-ului ischemic acut.
Un pic de context: secventa FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery) este une dintre secventele IRM esentiale aferente protocolului de AVC ischemic acut, utilizata predominant pentru descrierea parenchimului cerebral infarctat (sau dimpotriva, inca neinfarctat). Totusi, aparitia hiperintensitatii parenchimatoase poate necesita cateva ore pentru a fi evidenta.
O utilitate mai putin cunoscuta a secventei FLAIR, semnul vasului hiper-intens (numit de acum HVS), demonstreaza o aparitie mai precoce decat afectarea parenchimatoasa. Acesta este regasit distal unei ocluzii vasculare. Trebuie spus ca pe o examinare IRM normala, vasele cerebrale apar hipointense (asa numitele flow-voids), atat pe secventa FLAIR, cat si in ponderatia T1.
Este relativ general acceptat ca acest semn semnifica fluxul datorat colateralizarii leptomeningeale. Daca insa acesta semnifica o colateralizare insuficienta sau dimpotriva, optima, ramane sa aflati din cele de mai jos.
Primul studiu care a detaliat acest semn imagistic si a incercat corelarea cu AVC-ul ischemic acut dateaza din anul 2000 (Kamran et al.):
- HVS a fost identificat in 30 de pacienti cu AVC ischemic acut si clasificat in functie de amploare.
- Toti pacientii cu HVS au avut examinarea IRM efectuata in mai putin de 24 de ore de la debutul simptomelor de AVC.
- HVS nu a fost identificat la pacientii cu AVC ischemic lacunar (dimensiune redusa a AVC si deci a vasului ocluzat). Din contra, toti pacientii cu HVS prezent au prezentat ocluzia unui vas mare (artera carotida interna sau cerebrala medie).
- Mai mult, la 3 pacienti, investigatia IRM s-a efectuat la sub 4 ore de la debut: HVS era prezent, insa parenchimul aferent nu era inca hiperintens in FLAIR.
- La pacientii cu HVS la care s-a efectuat si angiografia clasica diagnostica, aceasta a confirmat in toate cazurile fenomenul de tip slow-flow, sau progresia mai lenta a coloanei de substanta de contrast la nivelul unor ramuri arteriale. Mai mult, cativa pacienti au prezentat ocluzia unui vas mare, dar nu si HVS: la acestia, angiografia a identificat colaterale leptomeningeale bune aferente teritoriului ischemiat.
Acest studiu a fost primul care a sugerat ca HVS este datorat unui flux intravascular lent (slow-flow). De aici, pot exista 2 mecanisme subiacente:
- Fie este vorba de un flux anterograd incet (in amonte existand ocluzia/subocluzia vasculara).
- Fie este mai degraba vorba de o incarcare retrograda (tot inceata) de catre colaterale leptomeningeale insuficiente, in ideea de a pastra viabilitatea unui tesut cerebral hipoperfuzat.
La toti pacientii urmariti prin IRM de control, zona de infarct cerebral constituit (identificat pe secventa DWI) a fost inferioara ca arie zonelor ce prezentau pe suprafata lor HVS.
O ultima observatie realizata pe baza studiului este aceea ca HVS a fost absent la pacientii cu ocluzie de vas mare dar colaterale leptomeningeale foarte bune depistate pe angiografie. Colaterale foarte bune ar insemna un flux compensator rezonabil si NU incetinit de unde, probabil, si absenta semnalului aberant.
Un al doilea studiu, publicat in 2015, incearca sa raspunda la intrebarile:
- Este vorba de o colateralizare insuficienta sau una foarte buna?
- Exista vreo valoare prognostica a HVS?
Rezultate:
- 62 de pacienti analizati, dintre care 54 au prezentat HVS pe IRM FLAIR.
- Pacientii ce au prezentat HVS pe mai mult de 4 sectiuni consecutive ale secventei FLAIR axial au prezentat de asemenea un scor NIHSS superior la internare, o hipoperfuzie cerebrala mai severa si un teritoriu infarctizat pe IRM initial mai mare.
- Aceiasi pacienti sunt cei ce au prezentat si cea mai mare discrepanta intre secventele de difuzie si perfuzie (practic, intre teritoriul infarctat si penumbra).
- In plus, aceiasi pacienti sunt cei cu un prognostic mai putin favorabil la 3 luni post-AVC (probabil in urma hipoperfuziei cerebrale initiale).
Ca o concluzie centrala, din analiza statistica a reiesit ca amploarea extensiei HVS este corelata unui grad de hipoperfuzie cerebrala mai sever.
Avand in vederea ca studiul a inclus o descriere a statusului perfuziei cerebrale, cat si date asupra prognosticului pacientilor, autorii conchid ca prezenta si extensia HVS semnifica hipoperfuzia cerebrala si un status INSUFICIENT al colateralelor, cu prezenta unui slow-flow retrograd la acest nivel.
Totusi, acestui studiu ii lipseste un aspect important: posibila corelatie a HVS cu raspunsul la tratamentul acut al AVC ischemic. Studiul nu a cuprins pacienti trombectomizati, dat fiind anul de publicare, anul in care au fost tocmai erau emise rezultatele celor 5 trialuri de trombectomie mecanica.
Pentru a nuanta suplimentar relatia dintre HVS si hemodinamica cerebrala, un studiu din 2019:
- a identificat 75 de pacienti cu AVC ischemic acut prin ocluzie de artera cerebala medie si cu prezenta HVS.
- in functie de relatia spatiala a HVS cu zona DWI pozitiva (tesut infarctat), HVS a fost clasificat ca fiind: in interiorul zonei DWI pozitive, in exteriorul acesteia, sau si in interior si in exterior.
- Acest raport imagistic a fost ulterior corelat cu CT-ul cerebral de perfuzie pentru a intelege mai bine statusul hemodinamic.
- Trebuie mentionat ca pe CT-ul cerebral cu substanta de contrast, pacientii cu pattern de tip HVS in interiorul zonei DWI pozitive au prezentat mai putine colaterale decat celelalte 2 grupuri.
Rezultatele:
- Hemodinamica cerebrala a fost modificata in cazul tuturor pacientilor; cei cu HVS in interiorul zonei DWI pozitive au prezentat insa cele mai reduse valori ale rCBF si rCBV(regional cerebral blood flow si blood volume), 2 parametri utilizati pentru caracterizarea perfuziei unui teritoriu vascular. NU au existat diferente parametrice intre grupul cu HVS in exteriorul zonei DWI si a celui cu HVS in interior si in exterior.
- Ca si in studiile precedente, prezenta HVS indica alterarea hemodinamicii cerebrale.
- In acest studiu, autorii sugereaza ca pattern-uri diferite de distributie a HVS semnifica moduri diferite de alterare a hemodinamicii.
- Global, autorii considera ca pattern-ul de tip HVS in exteriorul zonei DWI pozitive ar semnifica o rezerva vasculara cerebrala sau colateralizare buna (ce reiesea si din examinarea CT cu substanta de contrast), ce ar putea fi asociata unui prognostic superior (pe care nu l-au documentat).
In final (dar fara pretentia de a epuiza subiectul), este publicat in iulie 2022 un studiu ce a investigat discrepanta (sau mismatch-ul) dintre HVS si zona DWI pozitiva:
- La 164 pacienti cu ocluzie de vas mare, la care s-a efectuat trombectomia mecanica.
- Discrepanta a fost definita ca numarul de regiuni din cadrul scorului ASPECTS (M1-M6 si I) care cuprindeau pe suprafata HVS, dar nu erau DWI pozitive.
- Prognosticul la 3 luni: mai favorabil la cei cu discrepanta HVS-DWI mai pronuntata (p<0.001). Cu fiecare punct al acestui scor de mistmatch, OR crestea de 1.46 X rata de prognostic favorabil.
Ultimul studiu indica, in mod asemanator, ca prezenta HVS semnifica hipoperfuzie cerebrala de tip penumbra (tesut cerebral la risc, dar inca viabil), cu raspuns favorabil la revascularizarea prin trombectomie mecanica.
In concluzie, HVS:
- Apare mai precoce decat hiperintensitatea parenchimatoasa pe secventa FLAIR.
- Indica o alterare a hemodinamicii cerebrale.
- In cadrul literaturii, majoritatea autorilor sunt de acord ca semnifica o hipoperfuzie cerebrala cu caracter de penumbra.
- In functie de raportul fata de zona DWI pozitiva (scor de discrepanta HVS-DWI), in conditiile efectuarii trombectomiei mecanice, aceasta este corelata unui prognostic superior la 3 luni.
Va multumesc pentru atentia si curiozitatea voastra!
Bibliografie:
- Kamran et al: https://n.neurology.org/content/55/2/265.long
2. Kufner et al.: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7964690/pdf/zj41426.pdf
3. Huang et al.: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31154469/
4. Tokunaga et al.: https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/15910199221113900
